hippocrates

Dit navn (skal udfyldes)

Din adresse (skal udfyldes)

Post nr. og by (skal udfyldes)

Telefonnr. (skal udfyldes)

Din e-mail (skal udfyldes)

Fødselsdato (skal udfyldes)

Helbredsudfordringer i forbindelse med at flyve (skal udfyldes)

Ankomstdato (skal udfyldes)

Afrejsedato (skal udfyldes)

Værelse (ikke påkrævet)

Overnatning på Hotel Hampton
(ikke påkrævet)

Bekræftelse (ikke påkrævet)

Fly og tid (ikke påkrævet)

Chauffør (ikke påkrævet)


Reservations chekliste og helbredsoplysninger

Tredjeparts reservation? Vær sikker på at få kontaktinformationerne og send spørgeskemaet.
JaNej


Behov for tolk?
JaNej


Gang -og andre mobilitetsproblemer?
JaNej


Problemer med trapper/trin?
JaNej


Behov for assistance udstyr/person?
JaNej


Er du i stand til at komme op på terapi border/i svømmepølen uden assistance?
JaNej


Iltapparat?
JaNej


Pacemaker?
JaNej


Hospitals indlagt/fået foretaget operation for nylig?
JaNej


Bruger du sonde?
JaNej


Kemo/stråling?
JaNej


Åbne sår?
JaNej


Hudproblemer?
JaNej


Kommunikationssygdomme?
JaNej


Vægttab?
JaNej


Vægtforøgelse?
JaNej


Diabetes?
JaNej


Inkontinens?
JaNej


Glukose apparat?
JaNej

Bruger du ble?
JaNej


Ryger?
JaNej


Drikker (alkohol/spiritus)?
JaNej


Depression?
JaNej


Angst?
JaNej


Bi-polar (maniodepressiv)?
JaNej


Tilset af en terapeut?
JaNej


Fordøjelsesproblemer?
JaNej


Colitis tilstand?
JaNej


Hjernetumor?
JaNej


Hjerneproblemer?
JaNej


Nogen form for hjerne/hovedskader?
JaNej


Dements og Alzheimers, bør ikke komme uden personlig assistance?
JaNej


Smerter?
JaNej


- hvis ja, hvilke og hvor?


Medicin?
JaNej


- hvis ja, hvilken?


Allergier?
JaNej


- hvis ja, hvilken?


Ophold

Ønsker at dele værelse?
JaNej


Ønsker at dele badeværelse?
JaNej


Handicaptoilet?
JaNej


Snorker du?
JaNej


Drysser du hud?
JaNej

Kan du sove i små værelser?
JaNej


Kan du sove i små senge?
JaNej


Ønsker du en stor seng?
JaNej


Særlige behov for opholdet?
JaNej


- hvis ja, hvilke?

Bemærk, skal du have børn med på rejsen, kontakt mig her.


Din besked (hvis der er andet end det, der er blevet spurgt ind til i forbindelse med rejsen/opholdet)

Comments are closed.